Pacient anonymně: Tohle o mně doktor napsal do karty za mými zády. Už měsíc jsem v šoku

Snad každý člověk má minimálně svého praktického lékaře. Ti šťastnější pak mají i vlastního stomatologa, zatímco ženy pravidelně navštěvují gynekologického lékaře. A někteří lidé vzhledem ke svému zdravotnímu stavu dochází pravidelně také ke specializovaným lékařům. Každý z nich má pro pacienta založenou kartu, kam ukládá zdravotní dokumentaci. V té by se měly nacházet zápisy z každé návštěvy. 

Zdravotnická dokumentace obsahuje údaje o zdravotním stavu a také veškeré informace o poskytovaných zdravotních službách. Samozřejmě, že obsahem dokumentace jsou také informace o diagnóze. Dále návrh léčebného postupu, záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb, záznam o vývoji zdravotního stavu, záznam o podaných lécích nebo záznamy o očkování.

Další informace z karty

Kromě toho je ale ve zdravotnické dokumentaci zaznamenáno, jestli byly vůči pacientovi použity donucovací prostředky, jsou v ní založené posudky a zaznamenává se kdy a kdo do dokumentace nahlížel. Dokumentace obsahuje také záznamy o podezření lékaře ze syndromu týraného, zneužívaného nebo zanedbávaného dítěte. V kartě pacienta může být také označeno rizikové chování daného pacienta a samozřejmě se zaznamenává, pokud pacient odmítne navrhovanou léčbu. Objevit se může také informace o podezření na hypochondrii. 

Hypochondrie je psychická porucha, která je charakterizovaná přehnaným a intenzivním zaměřením na zdravotní stav. Projevuje se nepodložený přesvědčením o závažném onemocnění. „To může v určitých případech značně ovlivnit život člověka,” uvádí Wikipedie. Hypochondrie se řadí do neurotických a stresových poruch. Onemocnění mívá počátky v adolescenci a mladší dospělosti. Zřídka se projeví po padesátce. Mívá kolísavý průběh a obyčejně se zhoršuje ve stresových situacích. 

Lékaři mohou do zprávy napsat vše

Pokud pacient lékaři nadává nebo vyhrožuje, chová se agresivně, pak by to měl lékař do dokumentace zapsat. Lékařům to radí profesní komora. Materiály by totiž případně mohly posloužit při dokazování u soudu. Stává se totiž poměrně často, že rodiny lékaře kvůli domnělému pochybení žalují a domáhají se odškodného. Komora právě z toho důvodu apeluje na členy, aby do karty incidenty zapisovaly. Upozorňuje však, že nelze zapisovat nepodložené úvahy a nepouští se do zápisu v rozčilení. 

Nejde však jen o incidenty. Zdravotnická dokumentace může a má obsahovat také údaje o komunikaci s pacientem, o stanovisku pacienta k doporučení lékaře a případně jeho rozhodnutí o dalším léčebném postupu. Chrání se tím nejen lékař, ale také nemocný. Může to pomoci objasnit, proč nedostal léčbu, kterou mu specialista doporučoval. Podle Národní asociace pacientských organizací je přitom nesmysl, aby lékař od pacienta vyžadoval souhlas s každou větou. Takový postup má podle asociace probíhat jen ve specifických případech. Například na vyžádání daného pacienta. 

Dokumentaci musí lékař poskytnout pacientovi k nahlédnutí zdarma. Výjimkou však může být situace, kdy jde o notorického žadatele, který poptává dané materiály i opakovaně. Do zdravotnické dokumentace může nahlížet sám pacient nebo jeho zákonný zástupce, případně osoba, kterou pacient určí a osoba, která je pacientem uvedena na formuláři s názvem Poučení a souhlas s hospitalizací nebo ambulantní péči. Dále osoba zmocněná na základě plné moci, opatrovník, pěstoun či jiná osoba, která o pacienta pečuje.  Do budoucna by měli mít přístup do dokumentace také krajští úředníci, kteří vyřizují stížnosti pacientů na nemocnice, a to bez jejich souhlasu. O tuto pravomoc stáli také pracovníci finančních úřadů kontrolující platby u lékařů pracujících za hotovost. Ti však neuspěli. 

Zdroj: odborné informace o zdravotnických dokumentacích na nzip.cz, novinky.cz, wikipedia.org